第28回配位化合物の光化学討論会

参加申込 registration

参加する方1名ずつ申し込みをお願いします。
参加申込締切（事前）：平成28年6月17日（金）

*氏名（漢字）
name

姓

名

*氏名（かな）
furigana

せい

めい

*E-mail

*所属
affiliation

*所属略称
abbreviation

*郵便番号
zip code

*都道府県名
prefecture

*市町村名
city

番地
town & street

電話番号
phone

Fax番号
fax

*一般・学生の別
regular participant
or student

一般

学生　→　学年：

特別（特別講演・その他）

*懇親会
banquet

※ 8月 9日（火）＠６０周年記念館

出席する

欠席する

備考
remarks

＊振込み締め切りは平成28年 7月 1日（金）です。
＜振込先＞
【郵便局からの振込】
　　口座番号：00940-0-174183
　　第28回配位化合物の光化学討論会実行委員会
【他行等からの振込】
　　店名：〇九九店（099）店　預金種目：当座
　　口座番号：0174183　第28回配位化合物の光化学討論会実行委員会

送信後の1日以内にメールにて内容確認をお送りします（送信専用）。
メールが届かない場合、下記までお問い合わせください。
　　haiiko28＠kit.ac.jp
（＠は全角で書かれています。メールをお送りになる際には半角に直してください。）